OŚWIADCZENIE

Załącznik nr 3 – Zgoda rodzica/opiekuna prawnego na doraźne podawanie leków dziecku

Ja, niżej podpisany/a:

Imię i nazwisko rodzica:

oświadczam, że biorę odpowiedzialność za doraźne podawanie mojemu dziecku:

Imię i nazwisko dziecka:

następujących leków podczas wycieczki do Majorka Czerwiec 2027 w dniach Czerwiec 2027:

Wykaz leków
Leki przeciwbólowe:
Leki rozkurczowe:
Leki na przeziębienie:
Inne (np. na chorobę lokomocyjną):

Jednocześnie zobowiązuję się do przekazania wymienionych leków kierownikowi wycieczki lub opiekunowi grupy podczas zbiórki przed wyjazdem, wraz z opisem dawkowania.

Podstawa prawna: § 11 ust. 1 rozporządzenia MEN z dnia 25.05.2018 r. (Dz.U. 2018 poz. 1055 ze zm.)

Miejscowość i data
Czytelny podpis rodzica / opiekuna prawnego